ارزیابی سونوگرافی داپلر کلیوی، پروتکل ها و تفسیر

سونوگرافی داپلر کلیه توسط بسیاری از پزشکان ارولوژی و نفرولوژی به طور معمول انجام می شود زیرا یک تکنیک مفید برای ارزیابی طیف گسترده ای از شرایط مختلف پاتولوژیک کلیه است. درک آناتومی طبیعی، و همچنین انواع مهم آناتومیک، و همچنین مفاهیم اولیه فیزیکی، برای تفسیر صحیح ضروری است.

معرفی

سونوگرافی داپلر یک تکنیک شناخته شده و مفید برای ارزیابی سیستم نوواسکولار و شرایط پاتولوژیک مرتبط است. مانند سایر معاینات توسط دستگاه سونوگرافی موبایل، مزایای آن شامل ماهیت غیر تهاجمی، هزینه نسبتاً کم و به طور کلی قابل تحمل بودن آن توسط بیمار است. با این حال، این تکنیک بسیار وابسته به اپراتور است و می تواند زمان بر نیز باشد. علاوه بر این، تفسیر معاینات داپلر کلیوی توسط سونوگرافی ممکن است برای کسانی که تجربه محدودی دارند یا کسانی که با مفاهیم اساسی سونوگرافی و فیزیک آن آشنا نیستند چالش برانگیز باشد.

با این وجود، به دلیل مزایای آن، دستورالعمل‌های سونوگرافی در نقطه درمان یا همان پوکوس به عنوان روش مناسب یا حتی خط اول تصویربرداری در سناریوهای بالینی مختلف شناخته میشود، به‌ویژه در بیماران مبتلا به کاهش عملکرد کلیوی یا پیوند کلیه در هنگام تجویز درمان و دارو. در مقابل توموگرافی کامپیوتری یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی به دلیل مجاورت بیمار با اشعه ممکن است مشکل ساز باشد. در این مقاله، آناتومی عروق، اندیکاسیون‌های تصویربرداری و تکنیک آن را به همراه یک بحث کوتاه در مورد اهمیت بالینی و آسیب‌شناسی رایج بررسی می‌کنیم.

آناتومی و فیزیولوژی

کلیه ها در خلف صفاق قرار دارند و تقریباً 20 درصد برون ده قلبی را دریافت می کنند. به طور معمول، یک شریان و ورید کلیوی هر کلیه را تامین می کند، که منبع شریانی آن از آئورت شکمی، درست زیر سطح شریان مزانتریک فوقانی، در سطح L1-L2 است. البته باید توجه داشت که تقریباً در 30 درصد افراد، شریان کلیوی فرعی و در 10 تا 15 درصد در هر دو طرف وجود خواهد داشت. طول شریان های کلیوی اصلی تقریباً 4 تا 6 سانتی متر و قطر آن 5 تا 6 میلی متر است. شریان کلیوی راست که بلندتر از سمت چپ است، از آئورت قدامی خارج می شود و در مسیر تحتانی خلفی ورید اجوف تحتانی (IVC) می رود تا به کلیه راست برسد. شریان کلیوی چپ بیشتر از آئورت خارج می شود و تقریباً به صورت افقی به سمت کلیه چپ و در خلف سیاهرگ کلیوی چپ می رود. در طول مسیر خود، شریان های کلیوی شاخه های کوچکی را به غده فوق کلیوی، حالب پروگزیمال و کپسول کلیه جهت تغذیه می رسانند.

شریان کلیوی اصلی قبل از ورود به ناف و پارانشیم کلیوی به پنج شاخه سگمنتال تقسیم می شود که شامل سرخرگ های سگمنتال آپیکال، فوقانی، میانی، تحتانی و خلفی می شود. شریان های سگمنتال شریان های انتهایی پارانشیم کلیه را تامین می کنند و بیشتر به شریان های لوبار، بین لوبار، کمانی و بین لوبولار تقسیم می شوند. شریان های بین لوبولی شریان های گلومرولی آوران را تامین می کنند که به نوبه خود به داخل گلومرول ها رفته و آن را تغذیه می کنند.

سیاهرگ‌های کلیوی معمولاً در جلوی شریان‌های کلیوی در ناف کلیوی قرار دارند. طول سیاهرگ کلیه سمت چپ 6 تا 10 سانتی متر است و به طور قابل توجهی طولانی تر از ورید کلیه راست است که 2 تا 4 سانتی متر است. ورید کلیه چپ قبل از ورود به داخل IVC از بین آئورت و شریان مزانتریک فوقانی عبور می کند. در طول مسیر، ورید کلیه چپ تقریباً همیشه از وریدهای آدرنال و غدد جنسی چپ و در اکثر بیماران از سیاهرگهای کمری خون دریافت می کند. شایع‌ترین ناهنجاری مادرزادی سیستم وریدی کلیه چپ، ورید کلیوی چپ محیطی (شامل اندام‌های قدامی و خلفی که آئورت شکمی را احاطه کرده‌اند) است که در 17 درصد از جمعیت دیده می‌شود. ورید کلیه راست کوتاه‌تر به‌صورت جانبی وارد IVC می‌شود، توجه داشته باشید که در مقایسه با ورید چپ، رگ‌های غدد جنسی راست و آدرنال به‌ترتیب تنها در ۷ درصد و ۳۱ درصد موارد به ورید کلیوی راست تخلیه می‌شوند.

نشانه های سونوگرافی داپلر از عروق کلیوی

بررسی سونوگرافی داپلر از عروق کلیوی نقش مهمی در ارزیابی کلیه های اصلی و همچنین پیوندی دارد. اندیکاسیون های سونوگرافی داپلر شریان های کلیوی شامل فشار خون بالا (مخصوصاً زمانی که ظن قوی برای پرفشاری خون رنواسکولار وجود دارد)،

• پیگیری بیماران مبتلا به بیماری رنواسکولار شناخته شده که تحت نظارت پزشکی یا پس از مداخله اندوواسکولار هستند،
• ارزیابی شکمی/ پهلو، ارزیابی یک آسیب شناسی عروقی مشکوک (مانند آنوریسم، آنوریسم کاذب، فیستول شریانی وریدی)،
• ارزیابی علل مشکلات عروقی و نارسایی حاد کلیه،
• ارزیابی جریان خون کلیوی در بیماران با ناهنجاری‌های قبلاً تشخیص داده شده که ممکن است جریان خون به کلیه‌ها را به خطر بیندازند (مانند دیسکسیون آئورت یا تروما)،
• ارزیابی عدم تقارن اندازه کلیه، و ارزیابی ترومبوز ورید کلیه.

اندیکاسیون داپلر شریان های کلیوی پیوندی شامل:

• غربالگری برای تعیین مقادیر پایه پارامترهای همودینامیک،
• ناهنجاری هایی مانند تندرنس،
• افزایش کراتینین،
• الیگوری/آنوری،
• هماچوری یا اتساع حالب،
• ارزیابی باز بودن عروق،
• ارزیابی عوارض یاتروژنیک و پس از بیوپسی است
• همچنین میتوان ارزیابی بیماری لنفوپرولیفراتیو را نیز انجام داد.

موارد منع مصرف

هیچ منع مصرفی برای انجام معاینه داپلر کلیه توسط سونوگرافی موبایل وجود ندارد. با این حال، این مطالعه ممکن است ارزش تشخیصی محدودی:

• در بیماران مبتلا به چاقی یا گاز روده پوشاننده،
• آناتومی دشوار/ناهنجار (مانند کلیه نعل اسبی، شریان‌های کلیوی متعدد، عروق پرپیچ‌وخم)،
• ضربان قلب/آئورت و بیماران بدحال با مشکل در اجرای دستورات داشته باشد. (به عنوان مثال، حرکات تنفسی گسترده بیمار). موقعیت عمیق هر دو کلیه در خلف صفاق با شریان های کلیوی با کالیبر نسبتا کوچک بیشتر به چالش های فنی مرتبط با این مطالعه می افزاید.

تجهیزات

دستگاه‌های اولتراسوند یا همان دستگاه های سونوگرافی موبایل مورد استفاده برای معاینات داپلر سونوگرافی باید بتوانند اسکن دوبلکس را انجام دهند، که به ترکیب تصویربرداری حالت دو بعدی و جمع‌آوری داده‌های داپلر پالسی اشاره دارد. این معمولا شامل سه نوع داپلر است: داپلر رنگی برای به دست آوردن اطلاعات جریان (مانند جهت و اندازه جریان)، داپلر قدرت برای تجسم جریان خون ظریف و آهسته، و داپلر طیفی برای نشان دادن سرعت جریان خون در طول زمان به عنوان یک شکل موج. انتخاب پروب باید بر اساس بدن بیمار باشد. به طور کلی، فرکانس پایین تر، مبدل منحنی، (معمولاً 3.5 تا 5 مگاهرتز) در بیماران بزرگسال ترجیح داده می شود زیرا شریان های کلیوی و کلیه ها در یک مکان عمیق قرار دارند. با این حال، ممکن است از یک مبدل خطی 6 تا 12 مگاهرتز برای بهبود تشخیص جریان در بیماران لاغر یا کودکان و اطفال استفاده شود.

آماده سازی

قبل از داپلر کلیه، بیماران باید هشت ساعت NPO باقی بمانند. این شامل محصولات تنباکو یا آدامس‌ها نیز می‌شود، زیرا این امر باعث جذب هوا می‌شود که متعاقباً معاینه را به دلیل مصنوعات محدود می‌کند. با این حال، برای معاینه پیوند کلیه، بیماران نیازی به NPO ندارند. اگر بیماران نیاز به مصرف داروهای لازم قبل از معاینه داشته باشند، می توان با یک لیوان کوچک آب به این امر دست یافت.

تکنیک یا درمان

ارزیابی عروق کلیوی باید همیشه با تصویربرداری در مقیاس خاکستری در حالت B، شامل تصویربرداری با محور بلند و کوتاه از هر دو کلیه برای تعیین اندازه، محل و بافت اکو شروع شود. علاوه بر این، باید از نظر وجود هر گونه ناهنجاری کانونی کلیه، تمایز کورتیکومدولاری کلیه، و به ویژه در کلیه های پیوندی، برای جمع آوری مایعات اطراف کلیه مورد ارزیابی قرار گیرد.

تصاویر داپلر رنگی برای ارزیابی جریان خون باید در شریان های کلیوی پروگزیمال، میانی و دیستال به صورت دو طرفه و در مبدا هر شریان کلیوی از آئورت انجام شود. علاوه بر این، ارزیابی رنگی جریان خون می تواند به شناسایی هر شریان کلیوی تکراری کمک کند. هنگامی که با سرعت‌های بالا مواجه می‌شوید، باید توجه ویژه‌ای به خطایی به نام aliasing (نمایش رنگ جریان معکوس در نواحی مرکزی رگ) که نشان‌دهنده جریان آشفته و در نتیجه تنگی احتمالی یا فیستول شریانی وریدی است، معطوف شود. این را می توان با افزایش مقیاس سرعت برای تجاوز از حداکثر سرعت ظرف نمونه برداری توسط ایتم PRF اصلاح کرد.

با استفاده از داپلر طیفی، حداکثر سرعت سیستولیک (PSV) باید در آئورت شکمی در سطح شریان‌های کلیوی و همچنین در منشاء شریان کلیوی، بخش میانی و ناف در شریان کلیوی اصلی، مقادیر نرمال آن اندازه‌گیری شود (60-100 سانتی متر بر ثانیه). صرف نظر از موقعیت مبدل، زاویه صحیح 60 درجه یا کمتر برای به دست آوردن اطلاعات دقیق الزامی است. از PSV در شریان کلیوی و PSV در آئورت نیز می توان برای محاسبه نسبت کلیوی به آئورت استفاده کرد که باید کمتر از 3.5 باشد. ضبط طیفی جریان خون بیشتر در سطح داخل کلیوی با استفاده از شریان های سگمنتال و بین لوبار، به ویژه در قطب فوقانی، قسمت مرکزی و قطب تحتانی کلیه انجام می شود. سایر معیارهای ارزیابی شده در طول معاینه شریان های داخل کلیوی عبارتند از:

• زمان شتاب (AT) (زمان شروع سیستول تا اوج سیستول؛ کمتر از 70 میلی ثانیه طبیعی در نظر گرفته می شود) و
• شاخص شتاب (AI) (شیب سیستولیک؛ > 3 متر بر ثانیه). نرمال در نظر گرفته می شود).

در نهایت، با ارزیابی داپلر طیفی، شاخص مقاومتی (RI) را می توان با تقسیم تفاوت بین سرعت PSV و سرعت پایان دیاستولیک بر PSV تعیین کرد ، محدوده طبیعی 0.5 تا 0.7 است. پاور داپلر به دلیل حساسیت بیشتر به جریان و کاهش وابستگی زاویه، مزایای خاصی دارد. این امر به ویژه هنگام ارزیابی پرفیوژن کلیوی کلی و عروق کوچک پارانشیمی برای ارزیابی نقایص پرفیوژن مفید است.

هنگام ارزیابی پیوند کلیه، چند ملاحظه اضافی ارزش بحث را دارد. در مقایسه با موقعیت عمیق خلفی کلیه های اصلی، پیوند کلیه در یک محل خارج صفاقی سطحی در هر دو حفره ایلیاک (معمولا سمت راست) قرار می گیرد. این امکان استفاده از پروب های فرکانس بالاتر با وضوح فضایی بالاتر را فراهم می کند. هنگام ارزیابی عروق خارج کلیوی در کلیه های پیوندی، دانستن محل جراحی، آناتومی عروقی و محل آناستوموز عروقی ضروری است زیرا تغییرات جراحی متعددی وجود خواهد داشت. شریان کلیوی اصلی بیشتر به شریان ایلیاک خارجی آناستوموز می شود. با این حال، شریان ایلیاک داخلی، شریان ایلیاک مشترک یا آئورت نیز مکان‌های بالقوه آناستوموز هستند.

اهمیت بالینی سونوگرافی داپلر از عروق کلیوی

به دست آوردن درک کامل از سونوگرافی داپلر کلیه در ارزیابی و تشخیص بیماری های کلیوی حیاتی است. برای نشان دادن مفاهیم مهم در تصویربرداری داپلر کلیوی، برخی از آسیب شناسی های رایج به طور مختصر مورد بحث قرار خواهند گرفت.

تنگی شریان کلیوی: تنگی شریان کلیوی (RAS)، که اکثریت قریب به اتفاق آن مربوط به تصلب شرایین است، شایع‌ترین علت فشار خون ثانویه است و شایع‌ترین عارضه عروقی در پیوند کلیه است. معیارهای داپلر سونوگرافی برای RAS را می توان به علائم مستقیم و غیر مستقیم تقسیم کرد. علائم مستقیم در محل تنگی دیده می شود و شامل معیارهای زیر است: PSV > 200 سانتی متر بر ثانیه (با تنگی بیش از 60٪)، افزایش نسبت PSV کلیه به آئورت (> 3.5:1).

ترومبوز شریان کلیوی و انفارکتوس سگمنتال: اگرچه ترومبوز شریان کلیوی (RAT) نسبتاً نادر است، اما اگر فوراً درمان نشود، می‌تواند منجر به عواقب مخربی شود، به خصوص اگر فقدان چندین شریان کلیوی وجود داشته باشد. فقدان کامل جریان در تصویربرداری سونوگرافی داپلر در داخل شریان کلیوی همراه با شکل موج طیفی غیرطبیعی، از جمله عدم وجود جریان دیاستولیک و دامنه آن با کاهش قابل توجهی مشاهده می‌شود. هنگام مواجهه با این سناریو، تنظیم رنگ و تنظیمات پاور داپلر برای جلوگیری از نتایج مثبت کاذب بسیار مهم است. با این حال، همچنین باید توجه داشت که دستگاه سونوگرافی در مقایسه با CT یا MRI، به ویژه انفارکتوس های کوچک، حساسیت کمتری در تشخیص انفارکتوس کلیه دارد. کلیه های انفارکتوس حاد ممکن است در مقیاس خاکستری سونوگرافی بزرگ و ناهمگن باشند. فقدان جریان داپلر رنگی یا قدرتی ممکن است در پارانشیم کلیوی مبتلا نیز دیده شود. اگر انفارکتوس کانونی باشد، به صورت نواحی  هیپواکویک ظاهر می‌شود.

ترومبوز ورید کلیوی: ترومبوز سیاهرگ کلیوی (RVT) را می توان به ترومبوز ملایم یا تومور طبقه بندی کرد و شامل انسداد جزئی ورید در مقابل انسداد کامل است. در کلیه‌های پیوندی، RVT یک عارضه فاجعه‌بار است که با وجود آن اکثر بیماران دچار شکست پیوند بعدی می‌شوند. از نظر بالینی RVT با هماچوری یا علائم نارسایی کلیه مانند افزایش کراتینین یا آنوری نمایش  می کند. در سونوگرافی، افزایش اندازه کلیه اغلب به دلیل احتقان وریدی مشاهده می شود.

آنوریسم کاذب و فیستول شریانی وریدی: آنوریسم های کاذب (PSAs) غالباً نتیجه ترومای ایتروژنیک مانند بیوپسی یا مداخلات هستند و می توانند در محل داخل کلیوی/پارانشیمی باشند. آنها ممکن است بدون علامت باقی بمانند و به طور اتفاقی تشخیص داده شوند یا با درد، خونریزی و/یا هماچوری ظاهر شوند. آن‌ها به‌عنوان برون‌پاشی کیستیک ساده یا پیچیده در مقیاس خاکستری دستگاه سونوگرافی ظاهر می‌شوند، و در صورت مواجهه با ساختارهای کیستیک کلیه برای رد ضایعه عروقی، ارزیابی با داپلر رنگی بسیار مهم است.

ارتقاء عملکرد تیم سلامت

یک مطالعه تصویربرداری مناسب از بیمار امروزه در مراقبت های بهداشتی بسیار مهم است تا از هزینه های غیر ضروری و استفاده از منابع غیر ضروری جلوگیری شود. علاوه بر این، ارتباط سریع و مؤثر بین پزشکان و رادیولوژیست‌ها عناصر کلیدی برای تشخیص دقیق و دستیابی به نتیجه مطلوب در نهایت برای بیمار است که با استفاده از انجام سونوگرافی موبایل توسط خود پزشک معالج به جای سونوگرافیست این زمان به حداقل خواهد رسید و بصورت ریل تایم انجام خواهد شد.